Fitness bij Fysio Broekhuizen

Vul uw gegevens hieronder in om uzelf in te schrijven en een eerste afspraak in te plannen voor de intake.

Voor- en achternaam *

Voer hier uw voor- en achternaam in

Geslacht *

Man Vrouw Wil ik liever niet zeggen

Geboortedatum *

Voer je geboortedatum in

DD/MM/JJJJ

Straat en huisnummer *

Voer hier uw volledige adres in

Postcode *

Voer hier uw postcode in

Plaats *

Voer hier uw woonplaats in

Telefoonnummer *

Voer hier uw telefoonnummer in

E-mail *

Voer hier je e-mail adres in

Met welk doel komt u sporten? *

Zijn er fysieke klachten waar we rekening mee moeten houden? *

Wordt er medicatie gebruikt? Zo ja, welke? *

Bankrekeningnummer (IBAN) *

Rekening ten name van *

Ik ben de afgelopen 30 dagen bij Fysio Broekhuizen onder behandeling geweest voor fysiotherapie en krijg de intake t.w.v. 25 euro gratis. *

Ja
Nee

Ik kom als introduce(e) van een huidige sporter en krijg daarom de vrijblijvende intake gratis. De naam van deze sporter is:

Voorwaarden *

Ik ga ermee akkoord dat indien er kosten verschuldigde zijn deze automatisch van mijn rekening worden afgeschreven

Voorwaarden *

Ik ga akkoord met de voorwaarden Reglement Fitness Verantwoord Bewegen
Klik hier om de voorwaarden te bekijken

Kies product *

Startdatum

DD/MM/JJJJ

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Onder de 18 jaar is het verplicht om een voogd/ouder op te geven

Fitness bij Fysio Broekhuizen

Voor- en achternaam *

Geslacht *

Geboortedatum *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Met welk doel komt u sporten? *

Zijn er fysieke klachten waar we rekening mee moeten houden? *

Wordt er medicatie gebruikt? Zo ja, welke? *

Bankrekeningnummer (IBAN) *

Rekening ten name van *

Ik ben de afgelopen 30 dagen bij Fysio Broekhuizen onder behandeling geweest voor fysiotherapie en krijg de intake t.w.v. 25 euro gratis. *

Ik kom als introduce(e) van een huidige sporter en krijg daarom de vrijblijvende intake gratis. De naam van deze sporter is:

Voorwaarden *

Voorwaarden *

Kies product *

Startdatum

Kies blok

Betaalopties

Betaalopties

Kies betaalmethode

Automatische Incasso *

Ten name van *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Bedrijfsnaam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Email adres *

Lessen

Laden...

Fitness bij Fysio Broekhuizen

Voor- en achternaam *

Geslacht *

Geboortedatum *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

Met welk doel komt u sporten? *

Zijn er fysieke klachten waar we rekening mee moeten houden? *

Wordt er medicatie gebruikt? Zo ja, welke? *

Bankrekeningnummer (IBAN) *

Rekening ten name van *

Ik ben de afgelopen 30 dagen bij Fysio Broekhuizen onder behandeling geweest voor fysiotherapie en krijg de intake t.w.v. 25 euro gratis. *

Ik kom als introduce(e) van een huidige sporter en krijg daarom de vrijblijvende intake gratis. De naam van deze sporter is:

Voorwaarden *

Voorwaarden *

Kies product *

Startdatum

Kies blok

Betaalopties

Betaalopties

Kies betaalmethode

Automatische Incasso *

Ten name van *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Bedrijfsnaam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Email adres *

Lessen

Ondertekenen

Ik heb een login

Ik ben nieuw

Inloggen

Kies lid

Laden...