Artrosegroep bij Fysio Broekhuizen

Vul uw gegevens hieronder in om uzelf aan te melden voor de artrosegroep. Zodra wij uw aanmelding hebben ontvangen neemt een praktijkondersteuner contact met u op om een eerste afspraak in te plannen.

Voor- en achternaam *

Voer hier uw voor- en achternaam in

Geslacht *

Man Vrouw Wil ik liever niet zeggen

Geboortedatum *

Voer je geboortedatum in

DD/MM/JJJJ

Straat en huisnummer *

Voer hier uw volledige adres in

Postcode *

Voer hier uw postcode in

Plaats *

Voer hier uw woonplaats in

Telefoonnummer *

Voer hier uw telefoonnummer in

E-mail *

Voer hier je e-mail adres in

In welk deel van uw lichaam heeft u last van artrose? *

Zijn er andere fysieke klachten waar we rekening mee moeten houden? *

Wordt er medicatie gebruikt? Zo ja, welke? *

Bankrekeningnummer (IBAN) *

Rekening ten name van *

Ik ga ermee akkoord dat er vooraf en tussentijds metingen worden gedaan door de fysiotherapeut om de voortgang te monitoren *

Ja
Nee

Voorwaarden *

Ik ga ermee akkoord dat indien er kosten verschuldigd zijn deze automatisch van mijn rekening worden afgeschreven

Voorwaarden *

Ik ga akkoord met de voorwaarden Reglement Artrosegroep
Klik hier om de voorwaarden te bekijken

Artrosegroep bij Fysio Broekhuizen

Voor- en achternaam *

Geslacht *

Geboortedatum *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

In welk deel van uw lichaam heeft u last van artrose? *

Zijn er andere fysieke klachten waar we rekening mee moeten houden? *

Wordt er medicatie gebruikt? Zo ja, welke? *

Bankrekeningnummer (IBAN) *

Rekening ten name van *

Ik ga ermee akkoord dat er vooraf en tussentijds metingen worden gedaan door de fysiotherapeut om de voortgang te monitoren *

Voorwaarden *

Voorwaarden *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Bedrijfsnaam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Email adres *

Lessen

Laden...

Artrosegroep bij Fysio Broekhuizen

Voor- en achternaam *

Geslacht *

Geboortedatum *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mail *

In welk deel van uw lichaam heeft u last van artrose? *

Zijn er andere fysieke klachten waar we rekening mee moeten houden? *

Wordt er medicatie gebruikt? Zo ja, welke? *

Bankrekeningnummer (IBAN) *

Rekening ten name van *

Ik ga ermee akkoord dat er vooraf en tussentijds metingen worden gedaan door de fysiotherapeut om de voortgang te monitoren *

Voorwaarden *

Voorwaarden *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Voor- en achternaam ouder/voogd *

Telefoonnummer ouder/voogd *

E-mail adres ouder/voogd *

Bedrijfsnaam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Email adres *

Lessen

Ondertekenen

Ik heb een login

Ik ben nieuw

Inloggen

Kies lid

Laden...